入　会　申　込　書

広島合気会　廿日市合気道クラブ　御中

　この度、貴クラブに入会したいので、下記により申し込みます。なお、会員として入会をご承認の上は、指導者の教示に従い、合気道の稽古に精進することを誓約致します。

		　　　					　　　　　　年　　月　　日

						申込者氏名　　　　　　　　　　　印

記

１）入会希望者氏名（ふりがな）：　			(　　　　　　　　　)

２）生年月日（性別）：		年　　　月　　　日（　男　・　女　）

３）現住所：〒　　－　　　
	　：

４）電話番号：

５）メールアドレス：

６）合気道歴：　　　有　　無
　　級・段位：　　　級・段（取得年月：　　　　年　　　月）
    合気会会員番号：　　　　　　　　（国際有段者証に記載されている）

７）その他の運動暦（武道経験等）	：

８）備考	：

※	入会希望者が未成年の場合は、親権者又は成人の紹介者がお申し込み下さい。
※	連絡網確保のため、電話番号及びメールアドレスを必ずご記入下さい。
※	稽古指導に際して留意すべき事項等があれば、差し支えのない範囲で備考欄にご記入いただくか、その旨を事務局までお知らせ下さい。なお、ご記入いただいた個人情報については丁重に取扱います。
※	公益財団法人合気会登録に際しては、別途、手続きが必要であることをご了承下さい。
※	変更事項があれば、速やかに事務局までお知らせ下さい。
※	都合により１ヶ月単位で稽古を休む場合には、該当する月の前月に又は月初めに、事務局までご連絡下さい。

以上